1. Was versteht man unter assoziierten Reaktionen?

(Diesen Text schrieb ich im Rahmen meiner Aubildung zum Bobath-Therapeuten)
Als assoziierte Reaktionen bezeichnet man Manifestationen von erhöhtem pathologischen Tonus in der betroffenen Extremität bei Patienten mit Hemiplegie.

Walshe [1] war wahrscheinlich der erste der AR beschrieben hat. Er definierte AR als ungehemmte Haltungsreflexe ohne Kontrolle, ausgelöst durch eine willentliche Anstrengung des Patienten. Er schrieb: "Sie entwickeln sich langsam und sind in ihrer Ausprägung direkt abhängig von der Größe des Hypertonus in der betroffenen Körperhälfte. Sie können länger dauern als der Stimulus der sie auslöste.

Schnell [2] bezeichnet AR als immer pathologisch, stereotyp (Patient bezogen) und als erhöhten (nicht funktionellen) Tonus. Sie sind Reaktionen auf einen Stimulus, der die individuelle Hemmschwelle der Patienten übersteigt. Diese Aussage findet man auch bei Dewald [3].

Auch Davis [4,5] bezeichnet AR ausschließlich als unerwünschte Reaktionen die vermieden werden sollten. Sie bezeichnet AR als schädlich weil:

Bobath [6] fand AR bei allen Patienten mit Spastizität, nicht nur bei Hemiplegie, sondern auch bei Patienten mit Diplegie und Tetraplegie. Sie treten in allen Körperteilen auf, die von Spastizität betroffen sind.

Auch Therapeuten die andere Konzepte als Bobath vertreten kennen AR. Oberleit [7] beschreibt in Ihrem Artikel über die therapeutischen Übungen nach Prof. Perfetti: "Abnorme Irradiationen"

"Auch in diesem Fall (Abnorme Irradiationen) handelt es sich um ein physiologisches Phänomen, das wir auch bei gesunden Personen beobachten können. Eine Irradiation findet dann statt, wenn eine Muskelgruppe willkürlich aktiviert wird und der synaptische Input auf andere Muskelgruppen ausstrahlt. Die physiologische Irradiation ist um so stärker, je intensiver die willentliche Kontraktion ist. Wenn z.B. eine gesunde Person in Rückenlage den Kopf hebt, so wird keine weitere Kontraktion sichtbar sein, außer derjenigen der willkürlich aktivierten Halsbeuger. Wird der Kopf jedoch gegen Widerstand gehoben, so wird man physiologische Irradiationen im Bereich der oberen und unteren Extremität sehen. Jedoch sind diese ausstrahlenden Muskelkontraktionen immer funktionell und jederzeit veränderbar und anpassungsfähig. Wenn ein Hemiplegie-Patient in Rückenlage den Kopf hebt, auch ohne Widerstand, so kann man häufig schon abnorme Irradiationen sehen, d.h. der plegische Arm zieht z.B. in Beugung und das plegische Bein in die Extension. Es kommt also zu Muskelkontraktionen, die in keiner Weise nützlich sind für die Ausführung der Willkürbewegung."

Auch Oberleit kommt zu dem Ergebnis, daß diese Reaktionen unerwünscht sind und deshalb vermieden werden sollten.

Alle diese negativen Beurteilungen der AR als ungünstiger Effekt auf die funktionellen Fähigkeiten des Patienten beruhen auf klinischen Erfahrungen. Dickstein [8] untersuchte deshalb die Beziehung zwischen AR und dem auslösenden Ereignis mit einem EMG und einem Winkelmesser. Mit Hilfe des EMG maß er die Aktivität des M. biceps brachii (BB), mit einem Winkelmesser das Ausmaß der Ellenbogen Flektion. Beides bei Patienten mit Hemiplegie und einer "gesunden", gleichaltrigen Kontrollgruppe, jeweils an beiden Armen. Als auslösendes Ereignis diente der Einbeinstand auf dem betroffenen Bein (oder dem linken Bein bei der Kontrollgruppe). Um den exakten Start des Einbeinstandes zu erfassen, wurde in die Schuhsohle des anzuhebenden Beines ein Schalter eingebaut.

Ergebnis: Eine Erhöhung der EMG-Aktivität des BB fand nicht nur im paretischen Arm statt sondern in etwa gleichem Ausmaß im "nicht betroffenen" Arm. Weiterhin war diese Aktivität in beiden Armen der Kontrollgruppe etwa gleich stark vorhanden. Ein signifikanter Unterschied fand sich allerdings in der Reaktionszeit zwischen beiden Gruppen. Beide Gruppen zeigten Aktivität im BB vor abheben des Fußes, die Patientengruppe aber noch deutlich früher als die Kontrollgruppe. Auch die messbare Ellbogenflexion startete bei der Patientengruppe früher (vor Abheben des Fußes) als bei der Kontrollgruppe (nach Abheben des Fußes). Der größte Unterschied fand sich beim Ausmaß der Flexion des Ellenbogen. Die Patientengruppe flektierte den betroffenen Arm deutlich stärker als den "nicht betroffenen" und auch stärker als die Kontrollgruppe.

Ähnliche Beobachtungen (AR in beiden Extremitäten) machten Riddoch und Buzzard [9] bereits vor über 70 Jahren.

Die Ursache für eine erhöhte EMG-Aktivität in beiden Armen (auch in der Kontrollgruppe) aber unterschiedlich stark ausgeprägter Ellbogenflexion wird in diesem Artikel leider nicht abschließend geklärt. Angedacht werden mechanische Veränderungen in den Muskelfasern von Patienten mit supraspinalen Läsionen (Leider konnte ich den als Literatur für diese Aussage angegeben Artikel nicht bekommen).

Für uns als Therapeuten wirft dieser Artikel allerdings die Frage auf, ob es sinnvoll sein kann (z.B. bei der Erarbeitung des Einbeinstandes oder des Gehens), das Auftreten von AR immer und überall zu verhindern.

2. Welche Bedeutung haben assoziierte Reaktionen bei der Behandlung?

Innerhalb des Bobath-Konzeptes sind AR während der Behandlung möglichst zu vermeiden. Davis [4] dienen die AR aber auch als Barometer oder Indikator, daß die Aktivität für den Patienten noch zu schwierig ist oder nicht genügend Hilfestellung gegeben wird.

3. Wann und wodurch treten AR in der oberen Extremität auf?

AR werden zum Beispiel durch Erregung und Anstrengung ausgelöst. (Bobath [6]). Weitere Ursachen für AR: mangelndes Gleichgewicht und die daraus resultierende Angst zu fallen, Sprachschwierigkeiten und die daraus resultierende Anstrengung. Mulley [10] fand AR bei 80% einer Gruppe von Hemiplegie-Patienten ausgelöst durch Gähnen, Husten oder Niesen. Anstrengungen des paretischen Beines können AR im betroffenen Arm auslösen und umgekehrt, aber auch Anstrengungen der weniger betroffenen Körperseite können AR in Arm oder Bein (oder beiden) der betroffenen Seite auslösen. Die Patientin Wild (s.u.) zeigt z.B. ausgeprägte AR in beiden Beinen und dem linken Arm wenn sie lacht (weil der Therapeut einen Scherz macht), unabhängig von der Ausgangstellung in der sie sich befindet. Weiterhin zeigt sie AR im linken Arm wenn der Therapeut eine Fotokamera in die Hand nimmt (was die Aufnahmen deutlich erschwerte  ).

4. Was müssen Sie tun, um AR zu vermeiden?

Die auslösenden Faktoren der AR (siehe Punkt 3) möglichst vermeiden. Das heißt:

Bobath [6] empfiehlt:

Literatur:

  1. Walshe FMR: On certain tonic or postural reflexes in hemiplegia with special references to the so called "associated movements". Brain 1923;46:2-37.

  2. Schnell I: Scripten zum Bobath Grundkurs 1997/98

  3. Dewald JPA: Sensorymotor neurophysiology and the basis of neurofacilitation therapeutic techniques, in Brandstater ME, Basmajian JV (eds): Stroke Rehabilitation. Baltimore, Williams & Wilkins, 1987, pp 109-182.

  4. Davies PM: Im Mittelpunkt: Selektive Rumpfaktivität in der Behandlung der Hemi- plegie. Berlin, Springer Verlag, 1991

  5. Davies PM: Hemiplegie: Anleitung zu einer umfassenden Behandlung von Patienten mit Hemiplegie: Basierend auf dem Konzept von K. und B. Bobath. Berlin, Springer Verlag, 1986

  6. Bobath B: Die Hemiplegie Erwachsener: Befundaufnahme Beurteilung und Behandlung, Stuttgart, Georg Thieme Verlag, 1998, pp 13-15

  7. Oberleit S: Kognitive therapeutische ûbungen nach Prof. Perfetti. Krankengymnastik 1996;5:533-549.

  8. Dickstein R, Pillar T, Abulaffio N: Electromyographic activity of the biceps brachii muscles and elbow flexion durin associated reactions in hemiparetic patients. American Journal of Physical medicine & Rehabiltation 1995;74:427-431.

  9. Riddoch G, Buzzard EF: Reflex movements and postural reactions in quadriplegia and hemiplegia with special reference to those of the upper limb. Brain 1921;44:397-489.

  10. Mulley G: Associated reactions in hemiplegic arms. Scand J Rehabil Med 1982;14:117-120.
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